Questo articolo è stato pubblicato sul sito “Panorama della Sanità” il 22/12/2025.
L’assistenza domiciliare costituisce una priorità delle politiche a favore delle persone anziane non autosufficienti, onde assicurarne la permanenza a domicilio in condizioni compatibili con le esigenze della fase finale della vita. Tale modalità assistenziale, preferita dagli anziani e dalle loro famiglie, se adeguatamente realizzata ha effetti positivi sul loro benessere e a costi generalmente inferiori rispetto ad altri setting assistenziali. A tal fine, tuttavia, e tenendo conto anche di quanto previsto dalla riforma avviata dalla Legge Delega 33/2023, occorre che si verifichino alcune condizioni, di seguito esposte.
Un primo elemento è costituito dall’integrazione dei diversi tipi di assistenza – sanitaria, sociale e sociosanitaria – attraverso una presa in carico multidimensionale da parte di ambiti territoriali sociali (Ats) e distretti sanitari (Ds), da realizzarsi in forma di un’Assistenza Domiciliare Integrata Sociosanitaria e Sociale (Adiss) che unifichi l’assistenza domiciliare integrata (Adi) e i servizi di assistenza domiciliare socio-assistenziale (Sad), oggi prevalentemente erogati in forme separate.
Questa integrazione presuppone, a sua volta, un’adeguata governance unitaria dell’assistenza domiciliare integrata stessa, da realizzarsi – nel rispetto delle funzioni di programmazione, coordinamento, indirizzo e verifica esercitate dalle Regioni – attraverso accordi di collaborazione interistituzionale tra Ats e Ds. Tali accordi e i relativi protocolli operativi mirano all’attuazione dei servizi domiciliari dal punto di vista gestionale/organizzativo, professionale, amministrativo e contabile, anche tramite un accordo di programma per identificare i reciproci impegni rispetto a: a) capacità dei servizi domiciliari integrati locali di garantire continuità e sostenibilità degli interventi e rispetto dei livelli essenziali; b) modalità organizzative di servizi e risorse strutturali e professionali; c) condivisione di informazioni e interoperabilità dei sistemi informativi, di monitoraggio e valutazione. Sovrintende a tali attività l’Ufficio sociosanitario integrato di Ambito e di Distretto, coordinato dal Direttore del Ds e dal Responsabile dell’Ats, con compiti di integrazione tra Ufficio di Piano e Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali.
La controparte amministrativo-contabile della governance unitaria sopra delineata è rappresentata dal budget di cura e assistenza. Tale strumento, al fine di ricomporre la frammentata gamma delle misure e dei sostegni disponibili, costituisce l’unità di misura delle risorse umane, professionali ed economiche necessarie a prestare, tra gli altri, anche i servizi domiciliari integrati, come previsto dalla normativa vigente (L. 33/2023, L. 77/2020, Piano nazionale per le non autosufficienze 2022-24, L. 162/1968 sulla “vita indipendente”, L. 112/2016 sul “Dopo di Noi” e linee guida programmatiche della Conferenza Stato-Regioni del 6/7/2022).
La riorganizzazione della domiciliarità deve inoltre riconoscere la multidimensionalità della non autosufficienza in età anziana. Ciò significa superare sia il paradigma clinico-sanitario (mirato alle cure) oggi predominante nei servizi domiciliari dei Ds, sia quello socio-assistenziale del Sad comunale (che privilegia la carenza di risorse socio-economiche nei criteri di accesso). Questo significa assicurare il giusto mix tra molteplici prestazioni – medico-infermieristico-riabilitative; sostegni alla vita quotidiana; supporto a familiari e assistenti private; assegni di cura; assistenza integrativa-protesica; telemedicina – nel rispetto di Lea (art. 22 c. 4 Dpcm 12 gennaio 2017) e Leps (cfr. il Piano Nazionale degli Interventi e dei Servizi Sociali 2024-2026).
Ulteriore elemento chiave degli interventi domiciliari è che questi siano assicurati, da un lato, per tutta la durata dei bisogni dell’anziano non autosufficiente e, dall’altro, con un’intensità tale da garantire un numero di ore di assistenza rapportate al livello dei bisogni. A tal fine le Centrali operative territoriali (Cot) devono poter garantire interventi a domicilio anche negli orari in cui i servizi domiciliari di Ats e Ds non sono attivi (e.g. notte e fine settimana), assicurando una presa in carico complessiva che superi la tradizionale logica prestazionale e punti ad una copertura assistenziale 7 giorni su 7 e 24 ore su 24.
Altro tassello fondamentale è quello delle dimissioni protette, onde garantire continuità assistenziale al termine di un ricovero ospedaliero o temporaneo in una struttura residenziale (cfr. art. 22 Dpcm 12.1.2017 per il riconoscimento come Lea e art. 1 c. 170 L. 234/2021 per le prestazioni di tipo sociale). Anche in tal caso, i servizi domiciliari si integrano con le prestazioni sociali e di supporto alla famiglia (Dpcm 14.2.2001), attraverso un modello organizzativo-gestionale unitario e multidisciplinare di pianificazione della dimissione, con effetti positivi su assistenza e qualità della vita dell’anziano e dei suoi famigliari, integrazione ospedale-territorio e tra i vari professionisti coinvolti, riducendo le riammissioni in ospedale/istituto e decongestionando i Pronto Soccorso, liberando risorse economiche, professionali e strumentali.
Nel reimpostare gli interventi domiciliari occorre anche riconoscere e supportare il ruolo essenziale svolto da famigliari caregiver e assistenti familiari privati (badanti). Per quanto riguarda le prime, al fine di promuovere la qualità del loro operato occorre considerarle come parte integrante della rete assistenziale, coinvolgendole in idonee attività dedicate come: informazione e orientamento; counseling e supporto psicologico; opportunità formative; assistenza e sollievo (di emergenza o programmati). Rispetto alle seconde, vanno anch’esse considerate come partner primari da includere nell’organizzazione dell’assistenza domiciliare, prevedendo idonei momenti di formazione, monitoraggio e supporto dedicati.
Nel caso di interventi integrati, soprattutto se complessi, che prevedano il coinvolgimento di più soggetti e/o enti rispetto ad una stessa persona, occorre nominare un case manager (responsabile del caso), avente il compito di coordinare nel tempo gli interventi sociali e sanitari, valutarne l’efficacia, proporre aggiustamenti, rapportarsi con l’assistito e la famiglia (di cui è il punto di riferimento). Tale figura è cruciale perché segue le fasi attuative del Pai (proponendone eventuali modifiche) e coordina le risorse, per cui va riconosciuto da tutti gli attori in gioco, e individuato per ogni anziano assistito a domicilio (tranne nel caso delle Cure Domiciliari Prestazionali), scegliendo la figura più appropriata per le caratteristiche dell’assistenza integrata da erogare.
L’accesso ai servizi di cure palliative a domicilio (L. 538/2010, rilanciata dalla L. 33/2023), è garantito a coloro affetti da patologie croniche e progressive per le quali non esistono terapie o, se esistono, sono inadeguate o inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita. Tali interventi, sempre commisurati all’esercizio libero e consapevole della volontà della persona, partono come approccio multidisciplinare sin dal momento della diagnosi e proseguono per tutta la durata della malattia. Il palliativista ha in tal senso un ruolo specifico nel supportare i sintomi in ambito domiciliare, agendo di concerto con il Mmg e lo specialista di riferimento, e supportando le scelte terapeutiche per delineare con il malato e la sua famiglia il percorso di fine vita.
La gamma di interventi a domicilio può beneficiare fortemente anche dello sviluppo dei servizi ad elevato contenuto tecnologico, come la telemedicina (televisita, teleconsulto, telemonitoraggio etc.) e la teleassistenza, per fornire a distanza prestazioni specialistiche adeguate attraverso tecnologie digitali e altri strumenti di Ict, onde migliorare qualità ed intensità dell’assistenza domiciliare e raggiungere anche zone remote del territorio. Decisivo ed indispensabile, da questo punto di vista, è il collegamento con le Centrali operative territoriali.
Last but not least, un adeguato sviluppo dell’assistenza domiciliare non può non contare su un sostanziale supporto al personale coinvolto in termini di formazione, al fine di sviluppare tutte quelle competenze specialistiche che negli operatori domiciliari (sanitari e sociali) devono essere continuamente aggiornate per far fronte efficacemente alle mutevoli necessità degli assistiti, delle loro famiglie, delle eventuali assistenti familiari private e dei contesti generali in cui tale assistenza viene espletata.
