Covid-19. Le unità speciali di continuità assistenziali (Usca)

Tutto il mondo era impreparato di fronte all’emergenza Covid-19. Anche l’Italia. La prima risposta al Covid-19 è stata quasi esclusivamente ospedaliera. L’importanza dell’intervento sanitario territoriale è stato sottovalutato e questo è stato un grave errore.

Il D.L. 14/2020 – L’istituzione delle Unità speciali di continuità assistenziale (Usca)

Dopo due settimane dai primi casi italiani sono venute dal Governo le prime indicazioni dedicate all’attivazione del territorio con il D.L. 14 del 9/3/2020.

L’art. 8 del D. L. 14/2020 ha previsto l’istituzione delle Unità speciali di continuità assistenziale (Usca) in tutte le regioni entro il 20 marzo 2020.

Tutte le regioni devono istituire presso una sede di continuità assistenziale già esistente una unità speciale  ogni 50.000 abitanti per la gestione domiciliare dei pazienti  affetti  da Covid-19  che  non  necessitano  di  ricovero  ospedaliero. L’unità speciale è costituita da un numero di  medici  pari  a  quelli  già presenti nella sede di continuità assistenziale  prescelta. Possono far parte dell’unità speciale: i  medici  titolari  o  supplenti  di continuità assistenziale; i  medici  che  frequentano  il  corso  di formazione specifica  in  medicina  generale;  in  via  residuale,  i laureati in medicina e chirurgia abilitati e iscritti  all’ordine  di competenza. L’unità speciale è attiva sette giorni su sette,  dalle ore 8.00 alle  ore  20.00,  e  ai  medici  per  le  attività  svolte nell’ambito della stessa è riconosciuto un compenso lordo di 40 euro ad ora. I  medici  dell’unità speciale per lo svolgimento delle specifiche attività devono  essere dotati di ricettario del  Servizio  sanitario  nazionale,  di  idonei dispositivi di protezione individuale e seguire  tutte  le  procedure già all’uopo prescritte.

Il governo precisa nella legge che si è deciso di istituire una nuova unità  organizzativa al fine di consentire  al  medico  di  medicina  generale  o  al pediatra di libera scelta o al medico di continuità assistenziale di garantire  l’attività  assistenziale  ordinaria.

Le Unità speciali sono attivate dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta  o dal medico di continuità assistenziale che, a seguito del triage telefonico, comunicano il  nominativo  e l’indirizzo dei pazienti affetti  da Covid-19  che  non  necessitano  di  ricovero  ospedaliero.

Le norme contenute nel D.L. 14/2020 sono poi confluite nella legge di conversione del D.L. 18/2020.

 

La circolare del Ministero della Salute del 25/3/2020

Due settimane dopo, il 25 marzo 2020 il Ministero della Salute  ha aggiornato con una nuova circolare  le linee di indirizzo organizzative dei servizi in corso di emergenza Covid-19 fornendo  indicazioni organizzative, finalmente,  anche per i servizi territoriali.

Il Ministero, attraverso la circolare, esprime la consapevolezza della necessità di iniziative immediate di carattere straordinario ed urgente, soprattutto con riferimento alla necessità di realizzare una compiuta azione di previsione e prevenzione, monitoraggio e presa in carico, a livello territoriale, così da contribuire ad una riorganizzazione dell’assistenza sanitaria, sia al fine di contenere la diffusione del contagio, sia con funzione di filtro, necessario a frenare l’afflusso negli ospedali. La circolare sollecita la costituzione delle Unità speciali di continuità assistenziale (Usca) per la gestione domiciliare dei pazienti affetti da Covid-19 che non necessitano di ricovero ospedaliero. I MMG, i pediatri di libera scelta (PLS)  e i medici di continuità assistenziale (MCA), mediante la sorveglianza sanitaria attiva operata con triage telefonico di iniziativa, comunicano il nominativo e l’indirizzo dei pazienti all’unità speciale di continuità assistenziale che opera le valutazioni dei soggetti con sintomatologia che devono essere considerati come sospetti casi Covid-19. I medici dell’Unità Speciale per lo svolgimento delle specifiche attività devono essere dotati di ricettari del SSN e idonei dispositivi di protezione individuale e seguire tutte le procedure già all’uopo prescritte. Per le attività dell’Usca possono essere coinvolti i medici di specialistica ambulatoriale. I MMG, PLS e MCA inviano ai Dipartimenti di salute pubblica le segnalazioni riguardanti l’insorgenza dei sintomi nei propri assistiti. I distretti valutano l’opportunità di istituire un riferimento/centrale che coadiuvi i MMG, PLS, MCA, per individuare il percorso più appropriato dei pazienti fra ospedale e territorio.

Come hanno risposto le regioni?

Tute le regioni hanno istituito le Usca (Cfr. Tab. 1).

 

Tab. 1 – L’Istituzione delle Unità speciali di continuità assistenziale (USCA) nelle regioni

Regione	DGR /Ordinanza	Medici reclutati	Tipologia pazienti	Funzioni
Abruzzo	20/3/2020	MCA, MIF, MA	confermati
Bolzano	20/3/2020
Basilicata		MCA solo titolari, MIF, MIA, MMG	Confermati, sospetti, familiari isolamento
Calabria	n. 25 del 29/3/2020
Campania		MCA, MIF, MA, MMG, PLS, 118	Confermati, sospetti
Emilia Romagna	Si	MCA, MIF, MA	Confermati, sospetti	Supportare MMG
Friuli V. Giulia	Si
Lazio	Bando 10/4/2020	MMG, PLS, MCA, MIF, specialisti, MA
Liguria		MCA, MIF, MA, MAP, SPECIALIZZANDI	Confermati, sospetti,
Lombardia	n. 2986 del 23/3/2020	MCA, MIF, MA	Confermati, sospetti	Gestione domiciliare dei pazienti
Marche	n. 384 del 27/3/2020	MCA, MIF, MA	Confermati, sospetti, sintomatici, paucisintomatici	Assistenza, tamponi, monitoraggio
Molise	Si
Piemonte		MCA, MIF, MA	Confermati, sospetti
Puglia	19/3/2020
Sardegna	n. 17/10 del 01/4/2020
Sicilia		MCA, MIF, MA	Confermati, sospetti,
Toscana	n.393 del 23/3/2020. Ord. 34/2020	MCA, MIF, MA, MAP	Confermati, sospetti, altre situazioni.	Ridurre ricorso ospedale; controlli clinici domiciliari
Trento	Si
Umbria	21/3/2020
Valle d’Aosta	Si	MCA, MIF, MA	Confermati, sospetti
Veneto	30/3/2020	MCA, MIF, MA, MMG	Confermati, sospetti, fragili, in isolamento, sintomatici	Assistenza e farmaci a domicilio

Legenda: MCA=medici di continuità assistenziale, MIF=medici informazione, MMG=medici di famiglia; MA=medici abilitati; PLS=pediatri di libera scelta.  Fonte: ns ricerca ed elaborazione con utilizzo di alcuni dati FIMMG per Quotidiano Sanità (Fassari, 2020)

 

Stavolta le regioni  sono state veloci, rispetto ai tempi soliti per gli adempimenti richiesti da norme nazionali. La maggioranza delle regioni riesce sorprendentemente a deliberare le Usca entro i tempi stretti indicati dalla legge nazionale (20 marzo). Ma stavolta occorreva essere velocissimi. Ogni giorno conta per attivare un sistema di assistenza e di sorveglianza territoriale. I ritardi ingiustificabili si sono invece registrati dopo: soprattutto dopo con i tempi degli avvisi, con la volontarietà delle adesioni che non sempre ha permesso la copertura tempestiva di tutti i  territori, con la mancanza dei DPI per le Usca che ne ha impedito la tempestiva partenza, con l’assenza in qualche caso dei mezzi di trasporto ad essi dedicati. In generale le Usca sono arrivate tardi quando già cominciava a ridursi la pressione presso gli ospedali.

 

Le funzioni

Le Usca si occupano della gestione domiciliare dei pazienti affetti/sospetti/sintomatici/paucisintomatici/in isolamento  a causa del Covid-19  che non necessitano di ricovero ospedaliero, con due obiettivi principali: rendere possibile ai pazienti Covid-19 di godere della necessaria assistenza specifica extraospedaliera presso il domicilio, e alleggerire la domanda e il ricorso al ricovero ospedaliero. Ma non vi è dubbio che un altro degli scopi è quello di alleggerire dall’impegno relativo ai pazienti Covid-19  dei medici di medicina generale.

Spesso, ma non sempre, l’Usca garantisce: 1) l’esecuzione dei tamponi a domicilio; 2) l’utilizzo di strumenti innovativi per il monitoraggio dei casi sospetti in isolamento, dei pazienti sintomatici con indici respiratori non critici e dei soggetti dimessi dalle strutture ospedaliere.

La Regione Emilia Romagna,  a scopo esemplificativo, ha prodotto una utile tabella con le indicazioni dei percorsi e dei referenti per i pazienti Covid-19 affidati all’assistenza territoriale che si riporta nella successiva tab. 2.

 

Tab. 2 – Regione Emilia Romagna. Percorso dei pazienti affidati all’assistenza territoriale.

1) Paziente positivo a COVID-19 asintomatico	Nessun intervento, sorveglianza telefonica del MMG/PLS
2) Paziente positivo con sintomi respiratori lievi (febbre >/ 37,5°C; tosse e sintomi da raffreddamento, senza dispnea)	Contatto telefonico quotidiano del MMG e valutazione caso per caso in relazione ad età del paziente e comorbilità note
3) Paziente positivo con sintomi respiratori lievi ma con età > 70 anni e/o comorbilità o rischio di aumentata mortalità (febbre >/ 37,5° c; tosse da lieve a moderata o incremento progressivo della tosse)	Attivazione Usca
4) Paziente positivo che non necessita di ricovero o dimesso con patologia COVID 19 diagnosticata e con sintomatologia come da punto 3	Attivazione Usca
5) Paziente con sintomi respiratori anche modesti ma febbre che perdura oltre 4 gg o presenza di dispnea anche senza una positività	Attivazione Usca
6) Paziente con sintomi severi (ARDS o insufficienza respiratoria globale, scompenso emodinamico, insufficienza multiorgano)	118

 

Composizione

Nelle Marche,  ogni Usca è costituita, preferibilmente, da tre operatori (due Medici e un Infermiere), ma obbligatoriamente almeno da due operatori (due Medici oppure un Medico ed un Infermiere), per permettere alla Unità di mantenere un adeguato livello di sicurezza (vestizione/svestizione, utilizzo DPI, ecc.) per accedere alla domicilio del paziente Covid positivo e/o sintomatico.

Nella maggior parte delle altre regioni (Emilia Romagna, Toscana, Veneto) le indicazioni sono più generiche. In genere, si dice, viene previsto  un numero di medici proporzionale al bisogno.

Il Veneto, invece di una Usca ogni 50.000 abitanti, ha previsto delle sub-dimensioni ogni 8.500 abitanti per favorire un rapporto più stretto con i MMG e le loro articolazioni.

Uno dei forti limiti dell’iniziativa è dato dalla esigua retribuzione garantita fissata in 40 euro per ogni ora di attività svolta.

Il panorama regionale è abbastanza differenziato ma ad aderire sono soprattutto i medici di continuità assistenziale (medici di guardia medica) ed altri medici che stanno spesso completando il loro percorso formativo.

La regione Marche ha previsto la figura di un MMG coordinatore referente delle Usca con il compito di collegare le richieste dei MMG/PLS e i dipartimenti di prevenzione, curandone il trasferimento alla Usca e la facilitazione delle attività domiciliari delle medesime.

 

La formazione

Molte regioni hanno ovviamente previsto dei corsi di formazione intensivo per il personale delle Usca. Così sino espresse l’Emilia Romagna, Lombardia, Marche, Veneto. Gli argomenti sono: 1. Modalità di infezione da Covid-19; 2. Mezzi di prevenzione; 3. Mezzi di protezione; 4. Uso dei dispositivi di protezione individuale da utilizzarsi nel contatti con i soggetti malati e loro successiva gestione fino allo smaltimento.

 

Qualche valutazione

Il Covid-19 richiede risposte sanitarie differenziate in relazione alle diverse tipologie di pazienti coinvolti dal virus. I pazienti asintomatici, i pazienti sintomatici precoci e non gravi e i pazienti sintomatici gravi hanno necessità assistenziali diverse che coinvolgono tutte e tre le grandi aree di intervento sanitario – prevenzione, territorio, ospedali – in un’ottica di filiera assistenziale integrata e dedicata.

Se la risposta è solo ospedaliera, come in gran parte è accaduto, si mette in fortissima crisi l’ospedale, non si creano le condizioni per la riduzione del contagio e si ha una posizione attendista di chi è positivo e non si è ancora aggravato. Con tutto quello che ciò significa.

Gli indirizzi nazionali e regionali sul potenziamento dell’assistenza territoriale sono stati tardivi e così anche l’attivazione delle Usca o di organizzazioni similari, pur con lodevoli eccezioni regionali, non sono state tempestive come avrebbero dovuto essere.

Il contrasto del Covid-19 può essere efficace solo se utilizziamo tutte e tre le leve sanitarie che abbiamo a disposizione. Non solo l’ospedale. Le altre aree di intervento, che sinora sono state trascurate, vanno attivate totalmente e potenziate. Quello che occorre oggi è:

1. la realizzazione di un potente sistema di sorveglianza delle infezioni sul territorio potenziando i dipartimenti di prevenzione (individuare i casi con la sorveglianza, confermarli con il test, individuare i contatti, testarli e isolarli);
2. garantire l’assistenza territoriale dei casi Covid-19, senza attendismo, sin dal loro primo manifestarsi, senza attendere il loro aggravarsi in attesa dell’unica risposta ospedaliera. Le Usca di per sé non sono sufficienti a garantire la necessaria assistenza domiciliare e territoriale dei casi Covid-19 e allo stato attuale non è neanche chiaro se sia la risposta organizzativa giusta (sono diverse le criticità) ma costituiscono un segnale positivo di attenzione alla fase territoriale dell’assistenza sanitaria ed in questo senso vanno valutate positivamente.